Splenektomi adalah adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa, yang mana organ ini merupakan bagian dari system getah bening. Splenektomi biasanya dilakukan pada trauma limpa, penyakit keganasan tertentu pada limpa (hodkin`s disease dan non-hodkin`s limfoma, limfositis kronik, dan CML), hemolitik jaundice, idiopatik trombositopenia purpura, atau untuk tumor, kista dan splenomegali. Indikasi lainnya dilakukan splenektomi ialah pada keadaan luka yang tidak disengaja pada operasi gaster atau vagotomy dimana melibatkan flexura splenika di usus.1,2
Belum diketahui kapan splenektomi pertama kali dilakukan, namun hampir secara pasti splenektomi sebagai terapui dilakukan pertama kali pada tahun 1594 oleh Adriana Zaccarello ( Meskipun menjadi pertentangan bahwa organ yang diangkat adalah ovarium). Splenektomi pertama kali sebagai terapi trauma limpa dilakukan pada tahun 1678 oleh Nicholas Matthias. Pada tahun 1928, William Mayo, telah melakukan 500 tindakan splenektomi dengan tingkat mortalitas 10 persen. Akibat kurangya pengetahuan fungsi limpa, paramedis saat itu melaporkan tidak ada efek samping yang ditimbulkan pada tindakan splenektomi. Kenyataannya pada tahun 1919 Morris dan Bullock telah melaporkan bahwa tikus yang diangkat limpanya lebih mudah terkena infeksi dan mempunyai umur yang lebih pendek dibanding dengan tikus sehat, namun hal ini diabaikan oleh paramedis selama 30 tahun. Pada tahun 1953, laporan dari King dan Schumacker memperlihatkan peningkatan kejadian infeksi dan kematian akibat sepsis pada anak yang telah dilakukan splenektomi dengan spherositosis congenital. Akhir abad duapuluh, usaha awal melakukan tindakan tanpa operasi dan splenorrhaphy pada pasien yang mengalami trauma limpa memberikan hasil yang buruk. Pada pertengahan abad duapuluh dan berdasarkan banyaknya penglaman akibat dari infeksi postsplenektomi, terlebih pada anak penanganan tanpa operasi pada pasien trauma limpa biasanya dilakukan dengan memperhatikan umur pasien, pengalaman institusi, pengalaman dokter bedah itu sendiri dan tipe traumanya.3
II.1. Anatomi Makroskopik
Limpa berasal dari differensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsale. Berat limpa rata-rata berkisar antara 75-100 gr, pada dewasa berukuran 12 x 7 x 4 cm, biasanya sedikiut mengecil dengan bertambahnya umur sepanjang tidak disertai adanya patologi lainnya.1,4,5
Letak organ ini dikuadran kiri atas dorsal di abdomen, kira-kira ditutupi oleh iga 9 sampai iga 11, pada permukaan bawah diafragma terlindung oleh kubah iga. Limpa terpancangditempatnya oleh lipatan peritonoium yng diperkuat oleh beberapa ligamenta suspensoria. Ligamen gastroplenik berisi semua v. gastrika brevis. Ligament yang lainnya tak berpembuluh kecuali pada hipertensi portal sangat banyak mengandung vena kolateral.4,5
Darah arteri dipasok melalui a. lienalis. Darah balik disalir melalui v.lienalis yang bergabung dengan v.mesentrika superior membentuk v.porta. Limpa tambahan mungkin ditemukan pada 30% kasus. Letak limpa tambahan ini paling sering di hilus limpa, selebihnya di sekitar a.lienalis dan omentum.4
II.2. Anatomi Mikroskopik
Limpa dibungkus oleh kapsul serosa dan kolagen yang mana dari sini trabekula menembus parenkim. Trabekula merupakan jaringan konektif padat, kaya kolagen dan elastis. Diantara trabekula terdapat jaringan reticular yang menyusun parenkim limpa, yang mana terdiri dari pulpa merah dan pulpa putih dan dibatasi oleh zona marginal. Pupla putih terdiri atas limfoid periarteriolar sheath dan folikel limfoid sementara pulpa merah (yang merupakan hampir 75% isi dari limpa) terdiri atas sinus venous dan korda splenika.3
III. Fisiologi dan Fungsi Limpa
Fagositosis
Fungsi utama dari limpa adalah fagositosis. Sel darah merah yang sudah tua dan rusak setiap hari diperbaiki, begitu juga untuk partikel benda asing, mikroba, antigen, dan sisa sel. Proses ini terjadi di sinusoid dan korda splenika oleh aksi makrofag endothelial.3
Respon Imun
Limpa merupakan organ limfoid terbesar dalam tubuh, mengandung 25% limfosit T dan 10-15 % limfosit B dari jumlah total populasi. Limpa sebagai respon imun nospesifik berfungsi menghilangkan pathogen dalam darah seperti bakteri dan virus yang dibungkus dengan komplemen. Limpa juga sebagai respon imun spesifik memproduksi antibody, sel plasma, sel memori sebagai responnya terhadap antigen yang terjebak di periarteriolar limfoid sheath.3,6
Penyimpanan eritrosit
Fungsi ini kurang pada manusia dibanding dengan spesies lainnya, tetapi limpa menampung jumlah darah yang besar (kira-kira 8% dari jumlah sel darah) apakah terdapat di sinus venous atau di jaringan retikuler pada korda. Jika dibutuhkan seperti pada anoxia, jumlah kebutuhan darah yang besar dapat digantikan dalam sirkulasi.6
Citopoiesis
Pulpa merah mengandung mielosit, eritroblas, dan megakariosit. Pada janin usia 5-8 bulan limpa berfungsi sebagai tempat pembentukan sel darah merah dan sel darah putih. Fungsi berlanjut dan tidak hilang sama sekali pada usia dewasa.3,4
IV. Indikasi dilakukannya splenektomi
Mengingat fungsi filtrasi limpa, indikasi splenektomi harus dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu tindakan operasi yang tidak boleh dianggap ringan. Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa yang tidak bisa diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial, atau pembungkusan.4
Indikasi umum6,13
A. Sebagai terapi primer dalam pengobatan kebanyakan penyakit limpa nontraumatik. Secara umum, hanya jika terapi medis obat-obatan gagal atau sebagai terapi lanjut pengobatan penyakit. Penting untuk memahami tujuan utama operasi saat mengevaluasi tiap pasien
B. Tujuan dilakukan splenektomi dapat dibagi dalam beberapa bagian sebagai berilkut :
- Untuk mencegah penyakit hematology. Imun tromsitopenia (ITP) dan anemia hemolitik adalah kebanyakan indikasi dilakukannya splenektomi. Splenektomi juga dilakukan untuk mengetahui tahapan penyakit (contohnya leukemia limfositik kronik) dan Sindrom Felty, utamanya melalui control sitopenia.
- Mengurangi pembesaran limpa. Pasien dengan sitopenia refraktor akibat hipersplenisme uyang memerlukan transfusi atau pada pasien yang menjalani pengobatan kemoterapi yang terbatas lebih mungkin menguntungkan jika dilakukan splenektomi.
- Mengurangi gejala splenomegali. Pasien dengan pembesaran limpa yang massif dapat mengalami nyeri abdomen, penurunan berat badan. Pengangkatan limpa dapat menguangi gejalan secara dramatis akibat adanya efek massa limpa yang terdapat di abdomen.
- Mendiagnosa patologi limfa. Lesi massa solid pada limpa dapat dijadikan indikasi untuk splenektomi., terlebih jika kita curiga suatu keganasan. Splenektomi mungkin perlu dilakukan untuk menetapkan diagnosis dari limfoma, tapi tidak selalu digunakan untuk menentukan tingkatan limfoma.
- Kontrol perdarahan limfa. Walaupun luka pada limfa dapat diterapi secara non-operatif, splenektomi merupakan terapi definitive untuk pasien dengan perdarahan limfa traumatic. Perdarahan limfa juga jarang muncul spontan untuk penyakit tertentu contohnya pada infeksi mononucleosis.
Indikasi dilakukannya splenektomi dapat dilihat pada tabel 1 berikut. Disebutkan bahwa pada keadaan ini, splenektomi selalu dijadikan sebagai tindakan yang mutlak dilakukan untuk menyelamatkan jiwa dan bisa memberikan harapan lebih baik.
Indikasi Absolut7 :
Trauma Limpa Masif
Sfrerositosis herediter
Keganasan limpa primer
Perdarahan varises yang disebabkan trombosis vena limpa.
Indikasi Relative7 :
Hemolitik anemia autoimmu
Idiopatik trombositopenia purpura (ITP)
Leukima (CML)
Limfoma
Mielofibrosis
Hipersplenisme Primer
Abses limpa
Limfoma Hodkin`s
Tallasemia
Trombotik tromositopeni purpura
V. Pendekatan Operasi Splenektomi
Persiapan operasi pada pasien yang direncanakan operasi maka harus diperiksa terlebih dahulu faktor pemebekuan darahnya, jumlah sel darah merah, mengatasi infeksi jika ada, dan mengontrol reaksi immunnya. Sebaiknya diberrkan vaksin untuk melawan organisme pneumococal, Haeomophilus influenza, meningococcal. Ketiga organisme ini merupakan famili bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi yang serius di dalam darah pada orang yang tidak memiliki limpa. Biasanya vaksin diberikan 10-14 hari sebelum operasi guna memperoleh respon immune yang paling baik.8,10
Open Splenektomi2
Prosedur operasi
1. Abdomen dibuka dengan insisi diatas garis tengah abdomen atau di subcosta kiri.
2. Retraktor ditempatkan pada daerah laparotomi kemudian dengan lembut digunakan untuk mengekplorasi lapangan operasi.
3. Batas costa ditarik ke atas.
4. Ligamen splenorenal, splenocolic, dan gastroplenic di klem kemudian di pisahkan dengan memakai forsep panjang, hemostat panjang, dan Metzenbaum panjang atau Nelson scissors.
5. Perlengketan posterior pada limpa dibebaskan
6. Limfa kemudian dibebaskan dari dinding organ sekelilingnya.
7. Pembuluh darah gaster yang pendek kemudian mudah diidentifikasi, di klem, dipotong dan di ligasi.
8. Jika perlu, ruang yang tadinya berisi limpa dibasahi dengan laparotomi pad.
9. Arteri dan vena dipotong dengan baik menggunakan pemotong dan forcep.
10. Arteri lebih dulu di klem dan diligasi kemudian vena.
11. Vena diklem, dipisahkan kemudian diligasi.
12. Spesimen telah diangkat dan seluruh perdarahan dikontrol. Kemudian menutup kembali lapisan abdomen yang telah di buka.
13. Drainase biasanya dibutuhkan jika banyak perlengkatan diafragma pada saat operasi atau terjadi penggumpalan darah yang lebih dari normalnya
Laparoskopi splenektomi2
Laparoskopi splenektomi di indikasikan hampir sama dengan open splenektomi. Penggunaannya semakin meningkat sebagai terapi utama untuk operasi dengan pasien yang mengalami ITP dan anemia hemolitik. Akhir-akhir ini laparoskopi juga semakin meningkat penggunaannya pada keadaan splenomegali tertentu.
Prosedur operasi.
1. Anastesi lokal dilakukan didaerah kulit di batas costa anterior. Pertama-tama trocar ditempatkan dibawah penglihatan langsung, dan dibuat simetris 12-15 mm pneumoperitonium.
2. Laparoskopi yang telah diletakkan kamera didalamnya dimasukkan kedalam lubang yang telah dibuat.
3. Perut di retraksi untuk mendapatkan limpa. Kemudian mencari limpa assesori dan jika ada segera dikeluarkan sebab akan menyulitkan untuk mengangkatnya jika limpa primer telah dikeluarkan.
4. Diseksi mulai dilakukan dengan memobilisasi flexura splenika dari colon.
5. Ligamen splenocolic di pisahkan menggunakan pemotong yang tajam, memobilisasi lubang inferior dari limpa. Limpa kini diretraksi kearah sefal, menjaga supaya tidak terjadi ruptur pada saat melakukan retraksi.
6. peritoneal lateral pada limpa di diseksi menggunakan pemotong yang tajam atau menggunakan ultrasonic endoshears.
7. Kemudian masuk kedalam kantong lesser disepanjang garis tengah limpa.
8. dengan mengangkat limpa, pembuluh darah pendek gaster dan pembuluh sekitarnya mudah terlihat. Ujung dari pancreas mudah terlihat juga mudah dihindari.
9. Pembuluh darah pendek gaster dipisahkan menggunakan pemotong ultrasonic, endoclips, dan endovascular stapling.
10. Setelah pembuluh darah pendek gaster dipisahkan, dengan hati-hati pedikel limpa di diseksi dari arah medial dan lateral.
11. Setelah arteri dan vena di diseksi, pembuluh darah difiksasi dengan menggunakan endovascular stapler. Banyaknya cabang pembuluh darah mungkin tidak tertutupi semuanya tergantung masing-masing individu untuk mengambil tindakan untuk menanganinya.
12. limpa kemudian terbebas dari aliran pembuluh darah dan siap utnuk dikeluarkan.
13. untuk mengeluarkan limpa, endobag diletakkan disebelah trocar biasanya di sebelah lateral.
14. Endobag kemudian dibuka, kemudian limpa dimasukkan kedalamnya. Kemudian kantung ditutup dan dikeluarkan melalui lubang superior yang telah dibuat, kini limpa telah dipisahkan.
15. Kantung kemudian dikeluarkan melalui supraumbilikal atau di lokasi trocar epigastrik. Limpa kemudian morcellated dan hilang dalam fragmen.
16. Laparoskop dikeluarkan.
17. Jika perlu drain dipasang dalam rongga intraabdominal, abdomen dikosongkan dan trocar dikeluarkan.
18. Trocar kemudian ditutup.
Kontraindkasi absolut untuk dilakukanya laparoskopi splenektomi adalah6 :
- Splenomegali massive (panjang > 30 cm)
- Hipertensi Portal
- Trauma Limpa pada pasien yang tidak stabil.
Kasus-kasus yang menyulitkan untuk melakukan laparoskopi splenektomi adalah6 :
- Splenomegali moderate ( > 20-25 cm)
- Sitopenia berat yang tidak bisa dikoreksi
- Trombosis vena limpa
- Trauma limpa pada pasien yang stabil
- Adenopati Bulky hilar
- Morbid obesitas
VI. Komplikasi splenektomi
I. Komplikasi sewaktu operasi6,9
A. Trauma pada usus.
1. Usus. Karena flexura splenika letaknya tertutup dan dekat dengan usus pada lubang bagian bawah dari limpa, ini memungkinkan usus terluka saat melakukan operasi.
2. Perut. Perlukaan pada gaster dapat terjadi sebagai trauma langsung atau sebagai akibat dari devascularisasi ketika pembuuh darah pendek gaster dilepas.
B. Perlukaan vasklular adalah komplikasi yang paling sering pada saat melakukan operasi. Dapat terjadi sewaktu melakukan hilar diseksi atau penjepitan capsular pada saat dilakukan retraksi limpa.
C. Bukti penelitian dari trauma pancreas terjadi pada 1%-3% dari splenektomi dengan melihat tigkat enzim amylase. Gejala yang paling sering muncul adalah hiperamilase ringan, tetapi tidak berkembang menjadi pankreatitis fistula pankeas, dan pengumpulan cairan dipankreas.
D. Trauma pada diafragma. Telah digambarkan selama melakukan pada lubang superior tidak menimbulkan kesan langsung jika diperbaiki. Pada laparoskopi splenektomi, mungkin lebih sulit untuk melihat luka yang ada di pneomoperitoneum. Ruang pleura meruapakan hal utama dan harus berada dalam tekanan ventilasi positf untuk mengurangi terjadinya pneumotoraks.
II. Komplikasi yang terjadi segera setelah operasi6,9
A. Koplikasi pulmonal hampir terjadi pada 10% pasien setelah dilakukan open splenektomi, termasuk didalamnya atelektasis, pneumonia dan efusi pleura.
B. Abses subprenika terjadi pada 2-3% pasien setelah dilakukan open splenektomi. Tetapi ini sangat jarang terjadi pada laparoskopi splenektomi (0,7%). Terapi biasanya dengan memasang drain di bawak kulit dan pemkaian antibiotic intravena.
C. Akibat luka seperti hematoma, seroma dan infeksi pada luka yang sering terjadi setelah dilakukan open splenektomi adanya gangguan darah pada 4-5% pasien. Komplikasi akibat luka pada laparoskpoi splenektomi biasanya lebih sedikit (1,5% pasien).
D. Komplikasi tromsbositosis dan dan trombotik. Dapat terjadi setelah dilakukan laparoskopt splenektomi.
E. Ileus dapat terjadi setelah dilakukan open splenektomi, juga pada berbagai jenis operas intra-abdominal lainnya.
III. Komplikasi yang lambat terjadi setelah opeasi6,9,10
A. Infeksi pasca splenektomi (Overwhelming Post Splenektomy Infection) adalah komplikasi yang lambat terjadi pada pasien splenektomi dan bisa terjadi kapan saja selama hidupnya. Pasien akan merasakan flu ringan yang tidak spesifik, dan sangat cepat berubah menjadi sepsis yang mengancam, koagulopati konsumtif, bekateremia, dan pada akhirnya dapat meninggal pada 12-48 jam pada individu yang tak mempunyai limpa lagi atau limpanya sudah kecil. Kasus ini sering ditemukan pada waktu 2 tahun setelah splenektomi.
B. Splenosis, terlihat adanya jaringan limpa dalam abdomen yang biasanya terjadi pada setelah trauma limpa.
C. Pancreatitis dan atelectasis.
Beberapa yang menjadi faktor resiko terjadinya komplikasi akibat spelenektomi11 :
- Obesitas
- Merokok
- Gizi yang buruk
- Penyakit kronik
- Diabetes
- Lanjut Usia
- Penyakit jantung dan paru yang telah ada sebelumnya.
VI. Usaha pencegahan akibat infeksi yang bisa terjadi akibat splenektomi.
Infeksi pasca splenektomi biasanya sering disebabkan oleh bakteri takberkapsul yaitu Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, dan Neisseria meningitides. Patogen lainnya seperti Escherichia coli dan Pseudomonas aeruginosa, Canocytophagia canimorsus, group B streptococci, enterococcus spp, dan protozoa seperti plasmodium.12
Infeksi Post-splenektomi pertama kali dituliskan oleh King dan Schumaker 1952. Insiden ini diperkirakan antara 0,18-0,42% pertahun, dengan resiko seumur hidup 5%. Dari 78 studi yang telah dilakukam oleh Bisharat dkk, tahun 1966-1996. Terdapat 28 data yang berhubuingan dengan insiden, angka kehidupan dan kematian dan dampak dari infeksi pada usia yang berbeda-beda. Dari 19680 pasien yang telah dilakukan splenektomi, 3,2% berkembangmenajdi infeksi yang infasif, dan 1,4% meninggal. Waktu antara terjadinya splenektomi dan infeksi rata-rata antara 22,6 bulan. Insiden infeksi tertinggi terjadi pada pasien dengan tallasemia mayor (8,2%) dan sikel sel anemia (7,3%) dibanding dengan pasien yang mengalami idiopatik trombositopenia (2,1%), dan pada anak dengan tallasemia mayor (11,6%), sikel sel anemia (8,9%) dibandingkan pada pasien dewasa dengan penyakit yang sama (7,4% dan 6,4%).12
Infeksi dari post splenektomi dapat dicegah dengan memberikan pendekatan pada pasien dan imunisasi rutin, pemberian antibiotic profilaksis, edukasi dan penanganan infeksi yang segera.12
DAFTAR PUSTAKA
1. www.google.com. Search : Splenectomy. Health Atoz. Accessed on October, 4th 2007.
2. Rothrock K, J C. DNSc, CNOR, FAAN. Alexander’s : Care of The Patient Surgery.
3. Morris, Peter J. Oxford Tetbook of Surgery 2nd Edition. Oxford Press. 2000
4. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedoktera EGC. 1996
5. Karph, Seth J. MD. Blueprint Surgery 3rd Edition. Black Well Publishing. 2004
6. Winslow, Emily R. The Washington Manual of Surgery. Washington. 2004
7. Debas, Haile T. MD. Gastrointestinal Surgery : Pathophysiology and Management. Springer Verlag New York. 2003.
8. www.google.com search : splenectomy. Children Hospital Boston. Accessed on October, 8th 2007.
9. www.google.com search : splenectomy. Lifespan. Accessed on October, 4th 2007.
10. Way, Lawrence . W. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Edition. McGraww Hill and Lange. 2003.
11. www.google.com search : splenectomy. UT Medical Group. Accessed on October, 8th 2007.
12. www.google.com search : Infection after splenectomy. BMJ. Accessed on October, 8th 2007.
13. www.guideline.com search : Indication for splenectomy. Accessed on October, 11th 2007.
(More........)
|
